富山薬品工業株式会社 安否確認フォーム

この入力フォームは富山薬品工業株式会社社員用の安否情報入力フォームです。

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富山薬品工業株式会社 安否確認フォーム
安否情報提供項目
入力例:富山 太郎
所属事業所必須
入力例:0312345678
入力例:foo@example.com

ご自身に怪我はありませんか?必須
ご家族で怪我をされた方はいますか?必須
現在地はどこですか?必須
出社することは可能ですか?必須