富山薬品工業株式会社 安否確認フォーム

この入力フォームは富山薬品工業株式会社社員用の安否情報入力フォームです。

下記質問への回答をお願いいたします。

会社からの連絡はこのフォームに入力していただいたメールアドレスへ発信されます。
今後の情報などにつきましては会社からの連絡をお待ちください。

『まずはご自身やご家族の安全を最優先に行動してください。』

当フォームに投稿された情報は、災害後の連絡手段や会社から
の情報提供などに使用されます。

※関係者以外から送信いただいても対応いたしかねます。

富山薬品工業株式会社 安否確認フォーム
安否情報提供項目
富山 太郎
所属事業所必須
入力例:0312345678
入力例:foo@example.com

ご自身に怪我はありませんか?必須
ご家族で怪我をされた方はいますか?必須
現在地はどこですか?必須
出社することは可能ですか?必須
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